Manuál pro aplikaci surfaktantu tenkým katetrem: LISA (Less Invasive Surfactant Administration)

Aktualizováno: čvn 12


Materiál zpracován podle: Vento M, Bohlin K, Herting E, Roehr CC, Dargaville PA. Surfactant Administration via Thin Catheter: A Practical Guide. Neonatology. 2019;116(3):211-226. doi: 10.1159/000502610. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31461712.

Překlad: Kateřina Malá, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Korektura, úpravy, poznámky a obrazová příloha: Zbyněk Straňák, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha


Aplikace exogenního surfaktantu je v současnosti nejefektivnější terapií syndromu dechové tísně nezralých novorozenců (respiratory distress syndrome, RDS). V minulosti byl surfaktant standardním způsobem podáván do plic po intubaci a zavedení endotracheální kanyly (INSURE, z angl. INtubation-SURfactant-Extubation). V posledních letech je cílem aplikovat adekvátní dávku exogenního surfaktantu méně invazivními technikami, které umožňují nepřerušovat spontánní ventilaci s distenční dechovou podporou (continuous positive airway pressure, CPAP).


Zatímco aplikace surfaktantu pomocí nebulizace, faryngeální instilace nebo podávání laryngeální maskou jsou ve fázi výzkumu a v klinické praxi se nepoužívají, z aplikace surfaktantu tenkým katetrem se stala celosvětově rozšířená méně invazivní alternativa a běžná součást klinické praxe.

Cílem prezentovaného sdělení (manuálu) expertního týmu je poskytnutí teoretických podkladů i praktických zkušeností a doporučení pro techniku podávání surfaktantu tenkým katetrem.



Teoretický úvod

Problematika profylaktického použití surfaktantu a CPAP


S ohledem na výsledky observačních (1,2) a reprezentativních klinických studií (3-5) se nazální distenční podpora (CPAP) stala nejpreferovanějším typem ventilační podpory u nezralých novorozenců s respirační insuficiencí (pokud není nutná resuscitace na porodním sále) (6-8). Primární použití CPAP u novorozenců >28. G.T. je preferovanou praxí, která umožňuje eliminaci a/nebo minimalizaci intubace novorozenců.


Pro novorozence nižšího gestačního stáří (s více vulnerabilním plicním parenchymem) je použití CPAP také považováno za šetrnější variantu ventilační podpory, přesto je v některých centrech většina dětí narozených <29 G.T. stále rutinně intubována. (9,10). Elektivní intubace představuje pro řadu neonatologů snížení rizika časové prodlevy aplikace surfaktantu (11,12). Tento postup je dále podporován skutečností, že u některých novorozenců se symptomy RDS nemusí CPAP poskytnout dostatečnou dechovou podporu, a proto následná intubace a aplikace surfaktantu přichází později, mimo optimální terapeutické rozmezí (10,13). Časová prodleva v aplikaci surfaktantu je prokazatelně spojena s vyšší incidencí pneumothoraxu, bronchopulmonální dysplázie (BPD) a těžkého intraventrikulární krvácení (10).


Management RDS u těchto nezralých novorozenců představuje dilema mezi časnou intubací a podání surfaktantu a použitím šetrnější neinvazivní dechové podpory (14,15). Řešením tohoto dilematu je nalezení optimální strategie aplikace surfaktantu společně s minimalizací rizik poškození plic způsobené použitím umělé plicní ventilace.



Možnosti aplikace surfaktantu nezralým dětem


Aplikace surfaktantu pomocí metody INSURE byla považována za možné řešení výše zmíněného dilematu (16). V poslední době jsou však výhody této metody zpochybňovány. Fyziologie nezralých plic se v průběhu i bezprostředně po podání surfaktantu velmi rychle mění, proto i krátkodobá umělá plicní ventilace představuje riziko poškození plic.

Recentní randomizované studie prokázaly, že výhody metody INSURE jsou značně limitovány rizikem neúspěšné extubace, hlavně v případech, kde byla k intubaci použita analgosedace (5,17). Metody aplikace surfaktantu pomocí tenkého katetru mají potenciál tyto nevýhody eliminovat.

Existuje několik dalších možností, jak aplikovat exogenní surfaktant do plic bez nutnosti intubace a použití endotracheální kanyly (18-22). Tyto metody nejsou de facto nové, ale byly pouze znovuobjeveny a zatím jsou předmětem výzkumu (aerosolizace surfaktantu, faryngeální instilace a podání laryngeální maskou). Žádná z těchto metod se v klinické praxi extenzivně nevyužívá, jejich potenciál a limitace lze zaznamenat v současných studiích (19, 23-26). Na druhé straně dochází k rychlému nárůstu použití tenkého katetru pro aplikaci surfaktantu (LISA, less invasive surfactant administration) a tím i množství vědeckých důkazů o prospěchu této metody (22, 26-30).



Srovnání metody INSURE a LISA


Metody LISA i INSURE jsou efektivní strategie aplikace surfaktantu a obě snižují potřebu invazivní ventilační podpory ve srovnání s izolovaným použitím CPAP (16, 31, 32). Zásadní rozdíl mezi nimi spočívá v použití umělé plicní ventilace při metodě INSURE a spontánní ventilací dítěte u metody LISA. Obě techniky zahrnují přímou laryngoskopii, ale při INSURE používáme standardní endotracheální kanyly a adekvátní analgosedaci pro intubaci. Při metodě LISA je možné úplně eliminovat farmakologickou analgosedaci a ventilaci s pozitivní přetlakem (v případě apnoe nebo při prolongované hypoxémii a bradykardii je však indikována ventilace maskou). Dalším rozdílem je pozice hlasivkových vazů, které jsou při zavedení endotracheální kanyly v trvalé abdukci, zatímco při aplikaci tenkým katetrem se mohou společně s glotis aktivně pohybovat.

Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávají výsledky INSURE a LISA, ukazují signifikantní rozdíl v kombinovaném outcomu zahrnující smrt a bronchopulmonární dysplázii (BPD) ve prospěch LISA: relativní riziko RR 0,75 (95% CI 0,58-0,94) a absolutní snížení rizika 0,07 (28,30). Nutnost umělé plicní ventilace v prvních 72 hodinách života je také nižší, s RR 0,67-0,74 v závislosti na citovaných studiích (28,30,33). Ostatní výsledky, včetně rizika smrti a BPD izolovaně, se u obou metod neliší, výsledky jsou však ovlivněny nedostatečnou velikostí souboru u některých studií. Komplexní metaanalýza ukázala, že podání surfaktantu tenkým katetrem má výhody oproti kontinuálnímu použití CPAP a umělé plicní ventilaci, tyto výhody však nejsou jednoznačně prokazatelné v porovnání s technikou INSURE (29). Obě srovnávané metody podání surfaktantu signifikantně snižují riziko air leak syndromu v porovnání s izolovaným použitím CPAP (29). Při použití tenkého katetru, dochází při srovnání s umělou plicní ventilací, méně často k těžkému intraventrikulárnímu krvácení. Tento fakt není pozorován při srovnání umělé plicní ventilace a metody INSURE (29).

Pro praktické účely lze konstatovat, že užití tenkého katetru a INSURE má různé cílové skupiny v závislosti na gestačním věku. Zatímco technika LISA je dobře tolerována u extrémně nezralých novorozenců, její provedení u zralejších novorozenců je obtížnější. Porodní hmotnost <750 gramů byla stanovena jako nezávislý rizikový faktor selhání metody INSURE.


Obrázek: Vizualizace hlasivkových vazů při přímé laryngoskopii, inserce LISAcath® katetru.


Účinnost surfaktantu při aplikaci tenkým katetrem


Aplikace pomocí tenkého katetru posiluje fyziologický a klinický efekt exogenně podaného surfaktantu. Po podání surfaktantu je možné pozorovat rychlé a trvalé zlepšení oxygenace (35). Zesílený „first-pass“ efekt je srovnatelný s podáním surfaktantu metodou INSURE (36).