Manuál pro aplikaci surfaktantu tenkým katetrem: LISA (Less Invasive Surfactant Administration)

Aktualizace: čvn 12


Materiál zpracován podle: Vento M, Bohlin K, Herting E, Roehr CC, Dargaville PA. Surfactant Administration via Thin Catheter: A Practical Guide. Neonatology. 2019;116(3):211-226. doi: 10.1159/000502610. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31461712.

Překlad: Kateřina Malá, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Korektura, úpravy, poznámky a obrazová příloha: Zbyněk Straňák, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha


Aplikace exogenního surfaktantu je v současnosti nejefektivnější terapií syndromu dechové tísně nezralých novorozenců (respiratory distress syndrome, RDS). V minulosti byl surfaktant standardním způsobem podáván do plic po intubaci a zavedení endotracheální kanyly (INSURE, z angl. INtubation-SURfactant-Extubation). V posledních letech je cílem aplikovat adekvátní dávku exogenního surfaktantu méně invazivními technikami, které umožňují nepřerušovat spontánní ventilaci s distenční dechovou podporou (continuous positive airway pressure, CPAP).


Zatímco aplikace surfaktantu pomocí nebulizace, faryngeální instilace nebo podávání laryngeální maskou jsou ve fázi výzkumu a v klinické praxi se nepoužívají, z aplikace surfaktantu tenkým katetrem se stala celosvětově rozšířená méně invazivní alternativa a běžná součást klinické praxe.

Cílem prezentovaného sdělení (manuálu) expertního týmu je poskytnutí teoretických podkladů i praktických zkušeností a doporučení pro techniku podávání surfaktantu tenkým katetrem.



Teoretický úvod

Problematika profylaktického použití surfaktantu a CPAP


S ohledem na výsledky observačních (1,2) a reprezentativních klinických studií (3-5) se nazální distenční podpora (CPAP) stala nejpreferovanějším typem ventilační podpory u nezralých novorozenců s respirační insuficiencí (pokud není nutná resuscitace na porodním sále) (6-8). Primární použití CPAP u novorozenců >28. G.T. je preferovanou praxí, která umožňuje eliminaci a/nebo minimalizaci intubace novorozenců.


Pro novorozence nižšího gestačního stáří (s více vulnerabilním plicním parenchymem) je použití CPAP také považováno za šetrnější variantu ventilační podpory, přesto je v některých centrech většina dětí narozených <29 G.T. stále rutinně intubována. (9,10). Elektivní intubace představuje pro řadu neonatologů snížení rizika časové prodlevy aplikace surfaktantu (11,12). Tento postup je dále podporován skutečností, že u některých novorozenců se symptomy RDS nemusí CPAP poskytnout dostatečnou dechovou podporu, a proto následná intubace a aplikace surfaktantu přichází později, mimo optimální terapeutické rozmezí (10,13). Časová prodleva v aplikaci surfaktantu je prokazatelně spojena s vyšší incidencí pneumothoraxu, bronchopulmonální dysplázie (BPD) a těžkého intraventrikulární krvácení (10).


Management RDS u těchto nezralých novorozenců představuje dilema mezi časnou intubací a podání surfaktantu a použitím šetrnější neinvazivní dechové podpory (14,15). Řešením tohoto dilematu je nalezení optimální strategie aplikace surfaktantu společně s minimalizací rizik poškození plic způsobené použitím umělé plicní ventilace.



Možnosti aplikace surfaktantu nezralým dětem


Aplikace surfaktantu pomocí metody INSURE byla považována za možné řešení výše zmíněného dilematu (16). V poslední době jsou však výhody této metody zpochybňovány. Fyziologie nezralých plic se v průběhu i bezprostředně po podání surfaktantu velmi rychle mění, proto i krátkodobá umělá plicní ventilace představuje riziko poškození plic.

Recentní randomizované studie prokázaly, že výhody metody INSURE jsou značně limitovány rizikem neúspěšné extubace, hlavně v případech, kde byla k intubaci použita analgosedace (5,17). Metody aplikace surfaktantu pomocí tenkého katetru mají potenciál tyto nevýhody eliminovat.

Existuje několik dalších možností, jak aplikovat exogenní surfaktant do plic bez nutnosti intubace a použití endotracheální kanyly (18-22). Tyto metody nejsou de facto nové, ale byly pouze znovuobjeveny a zatím jsou předmětem výzkumu (aerosolizace surfaktantu, faryngeální instilace a podání laryngeální maskou). Žádná z těchto metod se v klinické praxi extenzivně nevyužívá, jejich potenciál a limitace lze zaznamenat v současných studiích (19, 23-26). Na druhé straně dochází k rychlému nárůstu použití tenkého katetru pro aplikaci surfaktantu (LISA, less invasive surfactant administration) a tím i množství vědeckých důkazů o prospěchu této metody (22, 26-30).



Srovnání metody INSURE a LISA


Metody LISA i INSURE jsou efektivní strategie aplikace surfaktantu a obě snižují potřebu invazivní ventilační podpory ve srovnání s izolovaným použitím CPAP (16, 31, 32). Zásadní rozdíl mezi nimi spočívá v použití umělé plicní ventilace při metodě INSURE a spontánní ventilací dítěte u metody LISA. Obě techniky zahrnují přímou laryngoskopii, ale při INSURE používáme standardní endotracheální kanyly a adekvátní analgosedaci pro intubaci. Při metodě LISA je možné úplně eliminovat farmakologickou analgosedaci a ventilaci s pozitivní přetlakem (v případě apnoe nebo při prolongované hypoxémii a bradykardii je však indikována ventilace maskou). Dalším rozdílem je pozice hlasivkových vazů, které jsou při zavedení endotracheální kanyly v trvalé abdukci, zatímco při aplikaci tenkým katetrem se mohou společně s glotis aktivně pohybovat.

Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávají výsledky INSURE a LISA, ukazují signifikantní rozdíl v kombinovaném outcomu zahrnující smrt a bronchopulmonární dysplázii (BPD) ve prospěch LISA: relativní riziko RR 0,75 (95% CI 0,58-0,94) a absolutní snížení rizika 0,07 (28,30). Nutnost umělé plicní ventilace v prvních 72 hodinách života je také nižší, s RR 0,67-0,74 v závislosti na citovaných studiích (28,30,33). Ostatní výsledky, včetně rizika smrti a BPD izolovaně, se u obou metod neliší, výsledky jsou však ovlivněny nedostatečnou velikostí souboru u některých studií. Komplexní metaanalýza ukázala, že podání surfaktantu tenkým katetrem má výhody oproti kontinuálnímu použití CPAP a umělé plicní ventilaci, tyto výhody však nejsou jednoznačně prokazatelné v porovnání s technikou INSURE (29). Obě srovnávané metody podání surfaktantu signifikantně snižují riziko air leak syndromu v porovnání s izolovaným použitím CPAP (29). Při použití tenkého katetru, dochází při srovnání s umělou plicní ventilací, méně často k těžkému intraventrikulárnímu krvácení. Tento fakt není pozorován při srovnání umělé plicní ventilace a metody INSURE (29).

Pro praktické účely lze konstatovat, že užití tenkého katetru a INSURE má různé cílové skupiny v závislosti na gestačním věku. Zatímco technika LISA je dobře tolerována u extrémně nezralých novorozenců, její provedení u zralejších novorozenců je obtížnější. Porodní hmotnost <750 gramů byla stanovena jako nezávislý rizikový faktor selhání metody INSURE.


Obrázek: Vizualizace hlasivkových vazů při přímé laryngoskopii, inserce LISAcath® katetru.


Účinnost surfaktantu při aplikaci tenkým katetrem


Aplikace pomocí tenkého katetru posiluje fyziologický a klinický efekt exogenně podaného surfaktantu. Po podání surfaktantu je možné pozorovat rychlé a trvalé zlepšení oxygenace (35). Zesílený „first-pass“ efekt je srovnatelný s podáním surfaktantu metodou INSURE (36).

V klinických studiích, které srovnávaly identickou dávku aplikovaného surfaktantu tenkým katetrem a endotracheální kanylou, byly zaznamenány lepší výsledky (včetně přežití bez rozvoje BPD) u techniky podání tenkým katetrem (32,37-41). Výsledky studií podporují hypotézu, že distribuce surfaktantu v plicích je lepší při spontánní dechové aktivitě než při aplikaci s využitím pozitivního přetlaku. Důkazy pro tuto hypotézu nejsou silné a bude nutné je potvrdit v dalších klinických studiích.

Bohlin et al. jako první zkoumali význam spontánního dýchání při aplikace surfaktantu. V experimentálním modelu s nezralými králíky prokázali, že podání surfaktantu s následnou spontánní ventilací vedlo k většímu množství funkčního surfaktantu v plicích ve srovnání s podáním surfaktantu a následnou umělou plicní ventilací. U mláďat se spontánní dechovou aktivitou byly lepší i funkční plicní parametry.(42).

Další experimentální práce s jehněčím modelem, zaměřená na efekt spontánního dýchání během aplikace surfaktantu, potvrdila pozitivní klinický efekt s jasným zlepšením oxygenace po podání surfaktantu tenkým katetrem, i když byl pomalejší než při podání endotracheální kanylou. Na druhou stranu bylo v plicích detekováno méně surfaktantu a distribuce byla méně rovnoměrná (43). Klinická studie u nezralých novorozenců (průměrně 29. G.T.) s použitím elektrické impedanční tomografie ukázala, že zlepšení oxygenace po podání surfaktantu tenkým katetrem korelovalo s rovnoměrnější aerací plic. (44,45).

Na rozdílech v konečném efektu surfaktantu se nepodílí pouze přítomnost nebo absence spontánního dýchání, ale i aktivita glottis, která hraje důležitou roli v clearance surfaktantu z trachey (46). Při zavedeném tenkém katetru se glottis může fyziologicky volně otevírat a zavírat (viz Lancet TV).



Ventilace s pozitivním přetlakem při užití endotracheální kanyly je dalším faktorem, který může mít vliv na distribuci surfaktantu a přímý efekt na epitelie v plicích. I krátké epizody pozitivního přetlaku mohou způsobit plicní poškození a spustit zánětlivou reakci (47). Eliminace pozitivního přetlaku (i krátkodobě) proto může vést k lepším výsledkům neonatální péče. K objasnění patofyziologických mechanismů podání surfaktantu tenkým katetrem, které tuto metodu zvýhodňují, budou nutné další experimentální i klinické studie.



Optimální načasování aplikace surfaktantu


Surfaktant by se měl, s ohledem na patofyziologii RDS a plicního poškození, v indikovaných případech podat co nejdříve. Mezi profylaktickým podáním na porodním sále a časnu léčbou (tzv. early rescue) kráce po příjmu na odd. JIP však může být zanedbatelný rozdíl, hlavně v případech, kdy proběhla kompletní kúra antenatálních steroidů. (48). Zvláště velmi nezralí novorozenci <27. G.T. mohou podle studie NINSAPP (41) profitovat z velmi časného podání surfaktantu (v prvních 10 až 120 minutách života). Další předpokládanou výhodou časného podání surfaktantu (na porodním sále) je lepší tolerance laryngoskopie u právě narozených dětí ve srovnání s pozdějším období. Problematika procedurální analgosedace je detailně diskutována níže.

Protože se ve většině případů nejedná o urgentní situaci, nechává většina neonatologů u novorozence proběhnout poporodní adaptaci, stabilizuje dítě s pomocí CPAP na porodním sále a terapii surfaktantem zvažuje po přijetí dítěte na oddělení. Tento odklad dovoluje posoudit skutečné kyslíkové nároky, které jsou obvykle po přijetí na odd. nižší než na porodním sále, a určit další postup péče. V observačních a randomizovaných studiích se doba podání surfaktantu tenkým katetrem pohybovala od časných minut až po více než 24 hodin, v randomizovaných kontrolovaných studiích byl průměrný věk novorozenců při podání surfaktantu 1-15 hodin (32,37-39,49). Novorozenci vyššího gestačního stáří byli díky svým větším respiračním rezervám obecně léčeni později, průměrně ve věku 15 hodin (49), medián podání byl ve věku 10 hodin (50). Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky z prodlevy terapie surfaktantem. Přesto je však nezbytně nutné nastavení limitních hranic oxygenoterapie ke vhodnému načasování aplikace surfaktantu metodou LISA.



Gestační věk


Ve studiích, které hodnotí aplikaci surfaktantu tenkým katetrem jsou zahrnuti novorozenci od 23. do 36. G.T. s porodní hmotností od 500 gramů do 3 kg. V klinických studiích se přibližně polovina z 940 novorozenců narodila mezi 26. a 28. G.T., 150 mezi 23. a 25. G.T. a 330 novorozenců nad 28. G.T. (32,37-41,49). Analýza výsledků ukázala, že potenciální benefity se u jednotlivých věkových skupin liší. Pro skupinu 26.-28. G.T. má snížená potřeba umělé plicní ventilace v prvních 72 hodinách asociovaná s LISA metodou dlouhodobý příznivý vliv na plíce, zejména snižuje riziko BPD (20,32). Extrémně nezralí novorozenci (pod 26. G.T.), u kterých může být intubace odložena, ale nelze se jí v prvních 72 hodinách života zcela vyhnout, mohou profitovat ze snížení incidence komplikací z nezralosti (zvláště intraventrikulárního krvácení) (41). Tyto závěry je ovšem nutné interpretovat velmi opatrně, protože intraventrikulární krvácení nebylo primárním outcomem u žádné z těchto studií. U dětí nad 28. G.T., se podáním surfaktantu tenkým katetrem podstatně nezmění incidence závažných komplikací z prematurity, ale sníží se potřeba umělé plicní ventilace a incidence air leak syndromu (50). Tento variabilní efekt méně invazivního podání surfaktantu, závislý na gestačním stáří, je nutné brát společně s lokální frekvencí komplikací nezralosti v úvahu při tvorbě doporučených postupů.



Cílený a individuální přístup


Z observačních a intervenčních studií je zřejmé, že ne všechny nezralé děti na neinvazivní dechové podpoře profitují z podání surfaktantu tenkým katetrem. Zejména pro zralejší děti s RDS, u kterých je deficit surfaktantu spíše relativní než absolutní, může být dostatečnou terapií pouze CPAP bez podání surfaktantu (10,50). Prioritou současné terapie RDS je na základě klinických studií a empirických znalostí nalezení optimálních indikačních kritérií pro jednotlivé metody aplikace surfaktantu v kombinaci s CPAP. Jasná formulace indikací aplikace surfaktantu tenkým katetrem je nezbytnou podmínkou úspěchu. Přesto budou existovat děti splňující indikační kritéria, pro které bude použití metody LISA neefektivní, například děti s pneumothoraxem. Z tohoto důvodů je nutné stanovit i kontraindikace.


Návrh indikačních kritérií


V nerandomizovaných i randomizovaných studiích byla kritéria pro zařazení stanovena velmi široce, což bylo částečně ovlivněno rozdílným gestačním stářím účastníků studií. Hlavními parametry pro zařazení byly: hodnoty FiO2, zvolený tlak na CPAP a věk novorozence. Dále se hodnotilo Silvermanovo skóre a radiologické změny, ale tyto proměnné nejsou v klinické praxi všeobecně používány. Podobně lze provádět i funkční testy surfaktantu, které by mohly odhalit těžší formy RDS v časných stádiích, ale tyto testy také nejsou standardně dostupné (51,52).


Navrhované parametry pro aplikaci surfaktantu tenkým katetrem (vytvořené expertní skupinou) jsou uvedeny v Tabulce 1. Prezentované parametry nejsou normativní, ale spíše ilustrativní, protože validní klinické studie k jejich posouzení zatím chybí. Expertní skupina doporučuje vypracování regionálně platných indikačních protokolů pro metodu LISA.


Tabulka 1 - Indikace a kontraindikace pro podání surfaktantu metodou LISA

aplikace na porodním sále je kontroverzní, *pro novorozence >28. G.T. a pro novorozence s růstovou restrikcí by měla být preferována hranice FiO2 0,30 ve věku < 6 hodin, při použití CPAP ≥ 7 cm H2O



Analgosedace


Přímá laryngoskopie, zavedení katetru přes glottis a podání surfaktantu do trachey mohou být pro nezralého novorozence nepříjemné a indukovat apnoi nebo bradykardii. Vzhledem k důležitosti spontánního dýchání při aplikaci surfaktantu je metoda zavedení tenkého katetru často prováděna jako „intubace při vědomí“. Tento postup je však v rozporu s doporučením mnoha odborných společností (53,54). German Neonatal Network uvádí, že s nárůstem počtu podání surfaktantu tenkým katetrem se snižuje celkové množství užitých analgetik a sedativ (55). Pro zajištění komfortu novorozence a tolerance aplikace se využívají některé nefarmakologické metody analgézie (zavinování, orálně podaná sacharóza) (50,56). Některé studie však uvádí i použití narkotik a anestetik (49,56,57). Vědecké důkazy o bezpečnosti a toleranci metody s a/nebo bez použití analgosedace jsou zatím insuficientní.

Možnosti farmakologické analgosedace:

Propofol je sedativum bez analgetického efektu. Při srovnání s nepremedikovanými pacienty zlepšil propofol komfort novorozenců jak v observační studii (58), tak v klinické studii u novorozenců s průměrným gestačním stářím 29. týden těhotenství (56). Randomizovaná kontrolovaná studie neprokázala rozdíl v incidenci bradykardie nebo hypotenze, ale po podání propofolu měli novorozenci déletrvající desaturace <80 % a vyžadovali během aplikace častěji ventilaci maskou (56). Výsledky retrospektivní studie (bez kontrolní skupiny) s aplikací propofolu do celkové průměrné dávky 1,5mg/kg popisují selhání metody s nutností intubace ve 14% případů (59). Nadšení pro užívání propofolu však také doprovází obavy z jeho možné neurotoxicity (60), a proto všechny studie u předčasně narozených novorozenců budou muset zahrnovat dlouhodobé sledování zaměřené na neurovývojové aspekty.

Fentanyl je účinné analgetikum s nepředvídatelným sedativním efektem. Fentanyl byl použit v randomizované kontrolované studii při aplikaci surfaktantu tenkým katetrem u 24 novorozenců gestačního stáří 32.-36.G.T. (49). Dobře tolerovaná dávka byla 1 μg/kg, pouze u 2 z 24 případů došlo k těžké rigiditě hrudní stěny, která si vyžádala intubaci. Dávka 2 μg/kg podaná pomalu i.v. během 3–5 min neměla za následek žádný případ rigidity hrudníku, 24 % novorozenců však potřebovalo ventilaci maskou (bez nutnosti intubace) (61). Naloxon pro zmírnění dechového útlumu byl použit po intubaci, ale ne po tracheální katetrizaci (62).

Ketamin má sedativní i analgetický účinek a může být potencionálně vhodnou premedikací pro podání surfaktantu tenkým katetrem. V observační studii na relativně malém počtu novorozenců (průměr 29. týden těhotenství, dávka ketaminu 0.5-3 mg/kg) však byla zaznamenána apnoe v 52% případů a následně nutnost intubace v 17% případů (57).

Remifentanil je ultra-krátce působící analgetikum, jehož účinky nebyly dosud studovány pro premedikaci při endotracheální katetrizaci, ale při metodě INSURE u nezralých novorozenců (29-32 týden těhotenství) (63,64). Welzingova studie (63) nepopisuje žádné negativní účinky, ale de Kort (64) uvádí, že pouze u 14 % novorozenců bylo dosaženo požadovaného efektu a ve 43 % případů došlo k rigiditě hrudní stěny.

Ideální lék k premedikaci před podáním surfaktantu tenkým katetrem má rychlý nástup účinku, krátký biologický poločas, nezpůsobuje dechový útlum a má předvídatelnou farmakokinetiku. Momentálně žádný dostupný lék tato kritéria zcela nesplňuje. Nežádoucí účinky farmakoterapie a bolesti na vyvíjející se mozek jsou předmětem intenzivního výzkumu. Výsledky nerandomizovaným studií doposud neprokázaly v delším časovém horizontu poškození novorozence aplikací surfaktantu tenkým katetrem bez použití analgosedace (65-67). Analgetika a sedativa mohou zvýšit komfort, ale tlumí spontánní dechovou aktivitu (která je důležitá pro distribuci surfaktantu) a jejich aplikace může zhoršit podmínky pro optimální pokračování CPAP po podání surfaktantu (56). Další komplikace se mohou lišit v závislosti na gestačním stáří: kašel a dávivý reflex jsou časté u zralejších novorozenců, apnoe je větším rizikem u méně zralých novorozenců. Proto je nutné přizpůsobit volbu premedikace nebo jiných metod zajištění komfortu gestačnímu stáří novorozence.



Technika podání surfaktantu tenkým katetrem


Tabulka: Přehled metod tracheální katetrizace

Tabulka 2: Publikované metody tracheální katetrizace


Podat surfaktant tenkým katetrem místo endotracheální kanylou zkusili poprvé Verder et al (68) v pilotní studii u 34 nezralých novorozenců na CPAP. Kribs et al. (69) tuto techniku znovuobjevili a vylepšili . K podání surfaktantu použili tenkou gastrickou sondu s jedním ústím, k jejímuž zavedení pod hlasivkové vazy je nutno použít kleště. Obvykle se využívají malé Magillovy kleště, kterými se katetr uchopí pod úhlem 120°, tato metoda dostala název “Cologne”. Za pomoci Magillových kleští se zavádí různé katetry (2,5-5 Fr) (70,71). Kribs et al. (69) uvádí, že označení katetru 1,5 cm od špičky je prevencí proti nechtěnému hlubšímu zavedení.



Metoda Cologne

Metoda Cologne je široce využívaná v Německu (71,72), ale i v jiných zemích (37,73,74), v některých případech již modifikovaná. Nasogastrická sonda byla zaváděna ústy i nosem. Kanmaz et al. (37) použili 5 Fr flexibilní nasogastrickou sondu bez pomoci Magillových kleští, sondu zaváděli pod přímou kontrolou. Tato metoda je však pro neonatology bez zkušeností s touto technikou obtížně proveditelná (75). Další alternativou k Magillovým kleštím je použití speciálního zavaděče (Neofact®), který byl vyvinut pro účely aplikace surfaktantu a je momentálně klinicky testován (76).

Protože zkušenosti s Magillovými kleštěmi nemají všichni neonatologové, Dargaville et al. (35,77) vyvinuli inovativní postup intra-tracheální katetrizace a instilace surfaktantu: Hobartovu metodu s použitím vaskulárního katetru (16-G katetr, vnější průměr 1,7 mm, délka 133 mm), který je semirigidní a lze ho inzerovat manuálně. Hobartova metoda byla použita i v randomizované kontrolované studii (39). Ve Stokholmu se zkouší podání surfaktantu dlouhým semirigidním vaskulárním katetrem (4 Fr, 30 cm), do něhož surfaktant aplikuje asistent mimo zrakové pole lékaře provádějícího výkon.

Aktuálně se vyrábí a široce používá semirigidní katetr s kulatou špičkou a značkami hloubky zavedení, který byl konstruován specificky pro metodu LISA (LISAcath®, Chiesi Farmaceutici SpA, Parma, Italy) (78).



Aplikace surfaktantu originálním katetrem LISAcath®


Podle celoevropského průzkumu byl surfaktant již aplikován odsávacími katetry, Foleyovými katetry, umbilikálními arteriálními katetry a novorozeneckými močovými katetry. Velikost použitých katetrů se pohybovala mezi 2,5 - 5 Fr. Asi dvě třetiny neonatologů používá Magillovy kleště k zavedení katetru pod hlasivky (79).



Typ surfaktantu, koncentrace a dávkování


Metoda LISA byla dosud prováděna vždy s modifikovaným animálním surfaktantem. Studie “Avoid Mechanical Ventilation” (dále AMV) popisuje použití 3 různých surfaktantových přípravků v dávce 100 mg/kg (32). Pouřité surfaktanty se liší koncentrací fosfolipidů: poractant alfa (Curosurf®: 80 mg/ml fosfolipidů), SF-RI 1 (Alveofact®: 40 mg/ml fosfolipidů) a beractant (Survanta®: 25 mg/ml). Na určenou dávku 100 mg/kg byly tedy použity rozdílné objemy - 1.25 ml/kg, 2.5 ml/kg a 4 ml/kg. Studie prokázala, že metoda LISA je proveditelná s různými surfaktanty, ale množství zařazených subjektů bylo příliš malé pro validní analýzu. Teoreticky by měl větší objem umožnit pomalejší podání a lepší rozvrstvení až k distálním dýchacím cestám. Surfaktant má ale unikátní biofyzikální vlastnosti, které umožňují extrémně rychlé rozšíření z trachey do distálních alveolů a zlepšení oxygenace patrné v rámci minut (i v případě použití koncentrovanějšího surfaktantu). V současné době není žádný důkaz, preferující jednotlivé koncentrace surfaktantu při aplikaci tenkým katetrem.

Množství potřebného surfaktantu k pokrytí alveolárního povrchu je odhadnuto na 2-10 mg/kg. Vzhledem k exogennímu podání a nerovnoměrnému rozvrstvení je nutné podat větší množství. Doporučená dávka při umělé plicní ventilaci je 50 mg/kg SF-RI 1, 100 mg/kg beractantu a až 200 mg/kg poractantu alfa. Dávka v randomizovaných kontrolovaných studiích kolísala mezi 100 mg/kg v AMV studii (32) a 200 mg/kg (38,39,73), v jedné studii byla podána jedna celá ampule (tj. 120 mg) nezávisle na váze dítěte (NINSAPP, průměrná dávka byla přibližně 170 mg/kg) (41). Předběžné výsledky (35,50) podporují koncept podání vyšší dávky surfaktantu k dosažení trvalejší odpovědi, snížení potřeby opakování terapie a snížení rizika komplikací (80,81). Tyto výsledky je však nutné potvrdit randomizovanými kontrolovanými studiemi. Při časném podání surfaktantu na porodním sále se často používá pragmatická dávka celé ampule k dosažení optimální dávky při odhadnuté porodní hmotnosti.


Praktický návod pro podání surfaktantu metodou LISA


Základní principy metody LISA:

  1. aplikace surfaktantu při spontánní dechové aktivitě novorozence a kontinuální podpoře ventilace metodou CPAP

  2. kontinuální monitoring vitálních funkcí

  3. aplikaci surfaktantu provádí specialista, který se danu techniku naučil a cvičil na modelech

  4. přetlaková podpora dýchání je indikovaná v případě apnoe, prolongované hypoxémii a bradykardii

Videozáznamy zdůrazňující principy LISA:

Hobartova metoda


Optimální místo pro metodu LISA


Metodu LISA je vhodné provádět u indikovaných dětí hlavně na NICU. U extrémně nezralých novorozenců je však vhodné zhodnotit indikace velmi časně, již na porodním sále.


Udržování CPAP během laryngoskopie a aplikace surfaktantu


Některé konektory pro CPAP jsou poměrně objemné a mohou působit jako překážka během laryngoskopie, což činí metodu LISA velmi obtížnou až nemožnou. K řešení musí přistoupit každé centrum individuálně v závislosti na typu CPAP (změna použitého okruhu na nízkoprofilový aj.) tak, aby mohl být CPAP efektivní i při laryngoskopii i při podání surfaktantu.


Poloha dítěte


Lůžko a okolí by mělo být připravené stejně jako na intubaci. Novorozence je vhodné napolohovat tak, aby byla snadná přímá laryngoskopie. Obvykle je novorozenec umístěn v lůžku napříč, v poloze na zádech nebo v semi-boční poloze, pokud je na to personál zvyklý (82). Dítě by mělo být zavinuto a v teplotním komfortu.


Premedikace k minimalizaci apnoe a bradykardie


Farmakoterapie k udržování dechu: kofein citrát (rutinně pro děti <1250 gramů a <30. G.T., selektivně pro větší děti s hypoventilací). Předpokládaná úvodní dávka je 10 mg/kg kofeinu (tj. 20 mg/kg kofein citrátu) i.v. nebo p.o.

Farmakoterapie k minimalizaci bradykardie: atropin (v předešlých studiích byl však užíván sporadicky a objektivně s malými důkazy o jeho účinku). Předpokládaná dávka je 20 μg/kg i.v.


Zabezpečení komfortu


V průběhu celé procedury se musí minimalizovat bolest a diskomfort novorozence. Pokud se přikročí k podání sedativní premedikace, je nutné nalézt rovnováhu mezi komfortem a udržením spontánního dýchání. Každé centrum by mělo mít vypracovaný protokol pro sedativní premedikaci.

Nefarmakologické způsoby minimalizace diskomfortu a udržení dechové aktivity

  • používání hnízd, teplých dek a zavinování (např. neobed)

  • držení dítěte během výkonu sestrou

  • uklidnění dítěte sacharózou podanou orálně těsně před laryngoskopií (83)

  • jemná a opatrná laryngoskopie včetně zavedení katetru

  • taktilní stimulace k podnícení spontánního dýchání během a po podání surfaktantu

Farmakologické způsoby minimalizace diskomfortu (kompletní přehled viz. výše). Pro metodu LISA jsou nejvíce vhodné:

  • fentanyl v dávce 1–2 μg/kg podané pomalu během 3–5 minut. Pomalá aplikace minimalizuje riziko rigidity hrudní stěny (49,61)

  • propofol v dávce 1–1,5 mg/kg, s iniciální dávkou 0.5 mg/kg dokud není sedace adekvátní (56,59)

Personální zajištění

  • specialista, který provádí výkon

  • asistent

  • další člen týmu, který sleduje změny ve stavu dítěte a asistuje dle potřeby

Monitorace fyziologických funkcí

  • monitoring tepové frekvence a SpO2 je nezbytný

  • měření EKG a SpO2 pomocí pletysmografie je žádoucí

Vybavení

  • laryngoskop s vhodnou velikostí lžíce (obvykle Miller 00 pro děti <1 000 gramů). Pro konfirmaci správné polohy katetru může pomoci videolaryngoskopie, která také umožňuje záznam metody a usnadňuje trénink (84)

  • katetr k instilaci surfaktantu, se značkou hloubky a zahnutím u špičky

  • Magillovy kleště, pokud jsou používány

  • surfaktant (forma a dávka podle zvyklostí pracoviště) ohřátý na tělesnou teplotu, ve vhodně zvolené stříkačce s 0,5 ml vzduchu za surfaktantem, který umožňuje vyprázdnění mrtvého prostoru katetru

  • odsávačka

  • připravené vybavení k intubaci

Podání surfaktantu tenkým katetrem

  • zvažte preoxygenaci 1-2 minuty s vyšším FiO2

  • laryngoskopie při udržení CPAP: zobrazte si hlasivky kombinací tlaku laryngoskopem nahoru na farynx a externího tlaku 5.prstem směrem dolů přes krikoidní chrupavku

  • odsávejte sekrety podle potřeby

  • jakmile jsou zobrazeny hlasivky, asistent podá proceduralistovi do volné ruky katetr, který katetr zavede pod hlasivky

  • pokud se hlasivkové vazy uzavřou, povytáhněte katetr a počkejte na znovuotevření

  • pokud se nepodaří zobrazit hlasivky, nelze zavést katetr nebo má dítě perzistující bradykardii během laryngoskopie, dočasně zastavte proceduru, odstraňte laryngoskop a pokračujte v CPAP se zavřenými ústy novorozence

  • zaveďte katetr do požadované hloubky za hlasivky, doporučená hloubka je špička katetru 1,5 cm pod hlasivkovými vazy u dětí <27. G.T. a 2 cm u starších dětí (poznámka: ERC doporučuje hloubku inzerce pro dannnou hmotnost: 6 cm + PH)

  • jakmile je katetr zaveden, přidržte ho u rtů, zaznamenejte hloubku zavedení a udržujte tuto hloubku po celou dobu instilace surfaktantu

  • jakmile je katetr zaveden, odstraňte laryngoskop, zavřete ústa k optimalizaci CPAP (není třeba pokračovat v laryngoskopii během instilace)

  • připojte stříkačku se surfaktantem ke katetru a podejte surfaktant během 30 s až 3 minut podle lokálních zvyklostí, surfaktant by neměl být podán jako infúze, spíše jako opakované malé bolusy (podání jako jeden bolus může vést k refluxu surfaktantu do faryngu)

  • pokud dojde k refluxu surfaktantu nebo nepravidelnému dýchání, zpomalte podávání surfaktantu

  • pokud je přítomen reflux s větším množstvím surfaktantu, zastavte podávání surfaktantu a držte ústa novorozence zavřená tak, aby CPAP potencoval spontánní dýchání a směroval surfaktant zpět do plic (odsávejte pouze při persistujících známkách obstrukce dýchacích cest navzdory těmto opatřením)

  • když je podán veškerý surfaktant, podejte zbytky surfaktaktantu zbylých v katetru vzduchem ze stříkačky, podpořte spontánní dýchání během instilace kontinuální CPAP podporou a eventuálně taktilní stimulací

  • kdykoliv zvyšte FiO2, pokud poklesne SpO2

  • k ventilaci pozitivním přetlakem přikročte pouze v případě apnoe nebo prolongované hypoxémii a/nebo bradykardii

  • krátce po výkonu snižte FiO2 v závislosti na hodnotách SpO2. Po podání surfaktantu by měla být téměř okamžitá odezva v oxygenaci.

  • pokud nedojde k žádné změně v oxygenace a existuje obava ze špatného zavedení, zvažte opakováné podání surfaktantu


Opakování dávky surfaktantu


Pokud nejsou žádné kontraindikace, mohou být podány i další dávky surfaktantu tenkým katetrem. Načasování a dávka se řídí zvyklostmi pracoviště.


Reference


(1) Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics. 1987 Jan;79(1):26–30.


(2) Van Marter LJ, Allred EN, Pagano M, Sanocka U, Parad R, Moore M, et al.; the Neonatology Committee. Do clinical markers of barotrauma and oxygen toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? The Neonatology Committee for the Developmental Network. Pediatrics. 2000 Jun; 105(6):1194–201.


(3) Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008 Feb; 358(7):700–8.


(4) Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, et al.; SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010 May;362(21): 1970–9.


(5) Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, et al.; Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1069–76.


(6) Jobe AH. Transition/adaptation in the delivery room and less RDS: “Don’t just do something, stand there!”. J Pediatr. 2005 Sep;147(3):284–6.


(7) Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156–63.


(8) Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome - 2016 update. Neonatology. 2017;111(2):107–25.


(9) Soll RF, Edwards EM, Badger GJ, Kenny MJ, Morrow KA, Buzas JS, et al. Obstetric and neonatal care practices for infants 501 to 1500 g from 2000 to 2009. Pediatrics. 2013 Aug; 132(2):222–8.


(10) Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, De Paoli AG, Kamlin CO, Orsini F, et al.; Australian and New Zealand Neonatal Network. Incidence and outcome of CPAP failure in preterm infants. Pediatrics. 2016 Jul;138(1):e20153985.


(11) Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov;11:CD001456.


(12) Banerjee S, Fernandez R, Fox GF, Goss KC, Mactier H, Reynolds P, et al. Surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrome in preterm infants: United Kingdom national consensus. Pediatr Res. 2019 Jul;86(1):12–4.


(13) Ammari A, Suri M, Milisavljevic V, Sahni R, Bateman D, Sanocka U, et al. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. J Pediatr. 2005 Sep;147(3):341–7.


(14) Bohlin K. RDS—CPAP or surfactant or both. Acta Paediatr. 2012 Apr;101(464):24–8.


(15) Dargaville PA. CPAP, surfactant or both for the preterm infant. Resolving the dilemma. JAMA Pediatr. 2015 Aug;169(8):715–7.


(16) Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P, Lundstrøm K, et al.; Danish Swedish Multicenter Study Group. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1994 Oct; 331(16):1051–5.


(17) Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, et al.; CURPAP Study Group. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010 Jun; 125(6):e1402–9.


(18) Dargaville PA. Innovation in surfactant therapy I: surfactant lavage and surfactant administration by fluid bolus using minimally invasive techniques. Neonatology. 2012;101(4): 326–36.


(19) Pillow JJ, Minocchieri S. Innovation in surfactant therapy II: surfactant administration by aerosolization. Neonatology. 2012;101(4): 337–44.


(20) Herting E. Less invasive surfactant administration (LISA) - ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Hum Dev. 2013 Nov;89(11):875–80.


(21) Aguar M, Vento M, Dargaville PA. Minimally-invasive surfactant therapy - an update. Neoreviews. 2014;15(7):e275–85.


(22) Kribs A. Minimally invasive surfactant therapy and noninvasive respiratory support. Clin Perinatol. 2016 Dec;43(4):755–71.


(23) More K, Sakhuja P, Shah PS. Minimally invasive surfactant administration in preterm infants: a meta-narrative review. JAMA Pediatr. 2014 Oct;168(10):901–8.


(24) Ali E, Abdel Wahed M, Alsalami Z, Abouseif H, Gottschalk T, Rabbani R, et al. New modalities to deliver surfactant in premature infants: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Nov; 29(21):3519–24.


(25) Dargaville PA. Administering surfactant without intubation - what does the laryngeal mask offer us? J Pediatr (Rio J). 2017 Jul - Aug; 93(4):313–6.


(26) Dargaville PA. Newer strategies for surfactant delivery. In: Bancalari E, Keszler M, Davis PG, editors. The Newborn Lung, 3e. Philadelphia:Elsevier; 2019. pp. 221–38.


(27) Gortner L, Schüller SS, Herting E. Review demonstrates that less invasive surfactant administration in preterm neonates leads to fewer complications. Acta Paediatr. 2018 May;107(5):736–43.


(28) Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017 Jan;102(1):F17–23.


(29) Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J. Association of noninvasive ventilation strategies with mortality and bronchopulmonary dysplasia among preterm infants: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016 Aug;316(6):611–24.


(30) Rigo V, Lefebvre C, Broux I. Surfactant instillation in spontaneously breathing preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2016 Dec;175(12):1933–42.


(31) Reininger A, Khalak R, Kendig JW, Ryan RM, Stevens TP, Reubens L, et al. Surfactant administration by transient intubation in infants 29 to 35 weeks’ gestation with respiratory distress syndrome decreases the likelihood of later mechanical ventilation: a randomized controlled trial. J Perinatol. 2005 Nov;25(11):703–8.


(32) Göpel W, Kribs A, Ziegler A, Laux R, Hoehn T, Wieg C, et al.; German Neonatal Network. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2011 Nov; 378(9803):1627–34.


(33) Wu W, Shi Y, Li F, Wen Z, Liu H. Surfactant administration via a thin endotracheal catheter during spontaneous breathing in preterm infants. Pediatr Pulmonol. 2017 Jun;52(6):844–54.


(34) Dani C, Berti E, Barp J. Risk factors for INSURE failure in preterm infants. Minerva Pediatr. 2010 Jun;62(3 Suppl 1):19–20.


(35) Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, Kuschel CA, Kamlin CO, Carlin JB, et al. Minimally-invasive surfactant therapy in preterm infants on continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Mar;98(2):F122–6.


(36) Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, Jonsson B, Blennow M. Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol. 2007 Jul; 27(7):422–7.


(37) Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U. Surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics. 2013 Feb;131(2):e502–9.


(38) Mirnia K, Heidarzadeh M, Hosseini M. Comparison outcome of surfactant administration via tracheal catheterization during spontaneous breathing with INSURE. Med J Islamic World Acad Sci. 2013;21(4):143–8.


(39) Bao Y, Zhang G, Wu M, Ma L, Zhu J. A pilot study of less invasive surfactant administration in very preterm infants in a Chinese tertiary center. BMC Pediatr. 2015 Mar;15(1):21.


(40) Mohammadizadeh M, Ardestani AG, Sadeghnia AR. Early administration of surfactant via a thin intratracheal catheter in preterm infants with respiratory distress syndrome: feasibility and outcome. J Res Pharm Pract. 2015 Jan-Mar;4(1):31–6.


(41) Kribs A, Roll C, Göpel W, Wieg C, Groneck P, Laux R, et al.; NINSAPP Trial Investigators. Nonintubated surfactant application vs conventional therapy in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2015 Aug;169(8):723–30.


(42) Bohlin K, Bouhafs RK, Jarstrand C, Curstedt T, Blennow M, Robertson B. Spontaneous breathing or mechanical ventilation alters lung compliance and tissue association of exogenous surfactant in preterm newborn rabbits. Pediatr Res. 2005 May;57(5 Pt 1):624–30.


(43) Niemarkt HJ, Kuypers E, Jellema R, Ophelders D, Hütten M, Nikiforou M, et al. Effects of less-invasive surfactant administration on oxygenation, pulmonary surfactant distribution, and lung compliance in spontaneously breathing preterm lambs. Pediatr Res. 2014 Aug;76(2):166–70.


(44) Miedema M, de Jongh FH, Frerichs I, van Veenendaal MB, van Kaam AH. Changes in lung volume and ventilation during surfactant treatment in ventilated preterm infants. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul;184(1):100–5.


(45) van der Burg PS, de Jongh FH, Miedema M, Frerichs I, van Kaam AH. Effect of minimally invasive surfactant therapy on lung volume and ventilation in preterm infants. J Pediatr. 2016 Mar;170:67–72.


(46) Crawshaw JR, Kitchen MJ, Binder-Heschl C, Thio M, Wallace MJ, Kerr LT, et al. Laryngeal closure impedes non-invasive ventilation at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Mar;103(2):F112–9.


(47) Jobe AH, Kramer BW, Moss TJ, Newnham JP, Ikegami M. Decreased indicators of lung injury with continuous positive expiratory pressure in preterm lambs. Pediatr Res. 2002 Sep; 52(3):387–92.